Приказ рк о туберкулезе

Приказ рк о туберкулезе

12 марта 2018 года в Республике Казахстан вступил в законную силу Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 25 декабря 2017 года № 994 «Об утверждении Инструкции по организации оказания медицинской помощи по туберкулезу».

13 марта 2018 года в КГП на ПХВ «Областной противотуберкулезный диспансер» состоялась врачебная конференция, посвященная вопросам изменения нормативно-правовой базы по туберкулезу.

На конференции особое внимание уделялось изменениям и нововведениям законодательной базы по туберкулезу.

В ходе конференции врачами ОПТД детально изучен новый Приказ № 994, выделены основные пункты и подпункты глав Приказа, которые претерпели изменения. Подробно обсуждены положения приказа № 994 по вопросам:

  • профилактики туберкулеза;
  • лабораторной диагностики;
  • лечения туберкулеза;
  • режимов лечения пациентов по I, II категориям;
  • лечения пациентов по IV категории: введение краткосрочных и индивидуальных режимов лечения для пациентов с мультирезистентными формами туберкулеза;
  • хирургического лечения больных туберкулезом;
  • амбулаторного лечения пациентов с диагнозом туберкулез.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 951 “Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания”

Во исполнение пункта 14 раздела III комплекса мер, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи населению на основе государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 28 февраля 2013 г. № 267-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, № 9, ст. 1014) приказываю:

Утвердить прилагаемые методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания.

Методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания
(утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 951)

Настоящие методические рекомендации подготовлены в целях улучшения диагностики туберкулеза органов дыхания и лечения больных туберкулезом, предназначены для специалистов медицинских организаций всех форм собственности.

Наиболее специфичными для туберкулеза органов дыхания являются обнаружение микобактерий туберкулеза (МБТ), их генетических маркеров, а также совокупности морфологических признаков туберкулезной гранулемы: казеозного некроза, эпителиоидных клеток, гигантских клеток Пирогова-Лангханса.

При отсутствии в медицинской организации возможностей выполнения необходимых диагностических исследований на туберкулез следует провести исследования в других медицинских организациях, которые располагают возможностями для качественной диагностики туберкулеза.

Список сокращений

БЛ — бактериологическая лаборатория

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ДНК — дезокси-рибонуклеиновая кислота

КУМ — кислотоустойчивые микобактерии

ЛУ — лекарственная устойчивость

ЛЧ — лекарственная чувствительность

МВТ — микобактерии туберкулезного комплекса

МГМ — молекулярно-генетические методы

МЛУ — множественная лекарственная устойчивость

МЛУ ТБ — туберкулез, вызванный возбудителем с МЛУ

НТМБ — нетуберкулезные микобактерии

ППС — плотные питательные среды

ПТП — противотуберкулезный препарат

ПЦР — полимеразная цепная реакция

ШЛУ — широкая лекарственная устойчивость

LED — (Light Emission Diode) светодиод

МИК — минимальная ингибирующая концентрация

КК — критическая концентрация

ЦН — окраска по Ziehl-Neelsen

ШИК — способ дифференциальной гистохимической окраски цитологических препаратов для определении фибриноида и фибрина

ANСА — Антинейтрофильные цитоплазматические антитела

БАЛ — бронхо-альвеолярный лаваж

КТ — компьютерная томография

КТ ОКТГ- компьютерная томография органов грудной клетки

ВГЛУ — внутригрудные лимфатические узлы

УЗИ — ультразвуковое исследование

PAS — аминосалициловая кислота

Аmх — амоксициллин+клавулановая кислота

Основные термины и определения

Лекарственная чувствительность (ЛЧ) МБТ — восприимчивость культуры микроорганизмов к какому-либо лекарственному препарату (ам).

Лекарственная устойчивость (ЛУ) МБТ — устойчивость культуры микроорганизмов к какому-либо лекарственному препарату (ам).

Монорезистентность — устойчивость МБТ только к одному из противотуберкулезных препаратов.

Полирезистентность — устойчивость МБТ к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина;

Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) — устойчивость МБТ к изониазиду и рифампицину независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) — устойчивость МБТ к изониазиду, рифампицину, любому препарату из группы фторхинолонов и одному из группы инъекционных противотуберкулезных препаратов 2-го ряда: канамицину и/или амикацину и/или капреомицину, независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

М.tuberculosis complex (МБТ) — группа микроорганизмов рода Mycobacterium tuberculosis complex, вызывающих специфические туберкулезные поражения органов и тканей.

Нетуберкулезные микобактерии (НТМБ) — представители рода Mycobacterium; патогенные/условно-патогенные виды способны вызывать заболевания у человека (лепра, микобактериозы).

Начиная с 2000 года в Российской Федерации наблюдается устойчивое снижение заболеваемости туберкулезом. Несмотря на достигнутые результаты, ситуация по туберкулезу в стране оценивается как весьма напряженная. По оценке Всемирной организации здравоохранения Российская Федерация входит в число 22 стран с высоким бременем туберкулеза. Одной из причин этого является туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, требующий особого подхода к лечению. По данным 2013 года у каждого пятого впервые выявленного больного туберкулезом и у каждого третьего пациента с рецидивом заболевания установлено наличие МЛУ МБТ в мокроте, то есть имел место туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ).

Распространение в стране ВИЧ-инфекции уже оказывает существенное влияние на эпидемическую ситуацию по туберкулезу. В 2013 году каждый восьмой впервые выявленный и вставший на учет больной туберкулезом был с ВИЧ-инфекцией. Туберкулез является лидирующей причиной смерти лиц, живущих с ВИЧ (ЛЖВ). Сегодня врач практически любой специальности может столкнуться со случаем диагностики туберкулеза легочной и внелегочной локализаций у пациента с ВИЧ-инфекцией.

Для успешного лечения нужна быстрая и качественная этиологическая диагностика туберкулеза. Использование автоматизированных систем культурального исследования сокращает время определения лекарственной чувствительности возбудителя до 3-4 недель вместо 3 месяцев при классических методиках, а молекулярно-генетические методы позволяют в считанные часы определить в мокроте генетические маркеры МБТ и наличие мутаций, ассоциированных с МЛУ.

Ускоренные методы лабораторной диагностики значительно повышают вероятность эффективного лечения больных МЛУ ТБ и сокращают сроки химиотерапии. Особенно важно использование этих методов у больных ВИЧ-инфекцией, учитывая высокую вероятность у них быстрого прогрессирования туберкулеза без адекватной терапии.

Диагностика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией на фоне иммуносупрессии представляет значительные трудности. Это связано с многообразием клинических и рентгенологических проявлений, нехарактерных для классического течения туберкулеза, а также расширением дифференциально-диагностического ряда за счет других ВИЧ- ассоциированных заболеваний.

Правильно организованный диагностический процесс и использование современных методов диагностики позволяет верифицировать диагноз в минимальные сроки и дать клиницисту всю информацию, необходимую для выбора оптимальной тактики лечения.

I. Группы лиц, подлежащих обследованию на туберкулез органов дыхания

Выявление больных туберкулезом проводится с помощью скрининговых периодических обследований населения (рентгенологические обследования органов грудной клетки у взрослых, иммунодиагностика у детей) и при обращении за медицинской помощью с жалобами, подозрительными на туберкулез. Таким образом, диагностические мероприятия требуются следующим группам лиц:

1. Лицам, у которых при скрининговых рентгенологических обследованиях органов грудной клетки обнаруживаются патологические изменения (очаговые, инфильтративные тени, полостные образования, диссеминированные, диффузные изменения в легочной ткани, наличие жидкости в плевральной полости, увеличение внутригрудных лимфоузлов;

2. Детям, у которых при массовой иммунодиагностике выявлены одно или несколько следующих состояний: впервые выявленная положительная реакция на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л («вираж»), усиливающаяся чувствительность к туберкулину (на 6 мм и более), выраженная и гиперергическая чувствительность к туберкулину (15 мм и более), сомнительная или положительная реакция на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинатным в стандартном разведении (белок CFP10- ESAT6 0,2 мкг);

3. Лицам, имеющим симптомы, свидетельствующие о возможном заболевании туберкулезом, в том числе: кашель, продолжающийся более 3 недель, боли в грудной клетке, кровохарканье, общая интоксикация неясного генеза продолжительностью более 2 недель с наличием лихорадки, потливости, потерей массы тела, быстрой утомляемости;

4. Лицам с хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания, у которых частые (более 2 раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях) на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3 недель;

5. Лицам, у которых при проведении диагностических мероприятий по поводу любого заболевания, выявляются признаки, свидетельствующие о возможности наличия туберкулеза;

6. Больным ВИЧ-инфекцией при наличии у них одного из следующих симптомов: кашля, лихорадки, потливости, снижения массы тела.

II. Основные микробиологические и молекулярно-генетические методы исследований во фтизиатрии

При туберкулезе легких доступным и рекомендуемым для исследования диагностическим материалом является мокрота. При подозрении на другие формы туберкулеза органов дыхания или при невозможности собрать мокроту у пациента, проводят исследование иного диагностического материала (экссудат, промывные воды бронхов, аспирационный материал, жидкость бронхоальвеолярного лаважа, тканевые биопсии эндоскопические и/или хирургические.).

1. Методы микроскопии диагностического материала

Диагностическая чувствительность метода микроскопии обычно составляет не более 50% среди всех впервые выявленных больных туберкулезом легких.

Методы микроскопии не позволяют дифференцировать МБТ от нетуберкулезных микобактерий и имеют невысокую чувствительность, требующую наличия, по крайней мере, 5 000-10 000 бактериальных клеток в миллилитре мокроты.

Методы микроскопии, обладающие относительно невысокой чувствительностью, сохраняют, тем не менее, свою актуальность, так как доступны, не требуют сложного аналитического лабораторного оборудования, позволяют быстро выявлять наиболее эпидемически опасных больных туберкулезом и оценивать массивность бактериовыделения.

1.1. Методы световой микроскопии с окраской по Ziehl-Neelsen.

Световая микроскопия препаратов с окраской по ЦН, приготовленных непосредственно из нативных образцов мокроты или других диагностических материалов, используется при диагностике, а также для дифференциации выросших микроорганизмов.

1.2. Методы микроскопии с окраской люминесцентными красителями.

В бактериологических лабораториях медицинских организаций субъектов Российской Федерации, оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия», в качестве основного диагностического микроскопического исследования рекомендуется применять методы микроскопии с окраской люминесцентными красителями, где в качестве источника излучения может использоваться ртутная лампа или светодиодный излучатель (LED).

Основное преимущество такой микроскопии перед световой микроскопией с окраской по ЦН состоит в большей чувствительности и лучшей эргономике и контрастности изображения, использования меньших увеличений объектива и, соответственно, возможности просматривать большую площадь мазка в поле зрения.

Диагностическая чувствительность микроскопии с окраской люминесцентными красителями в среднем на 10% выше, чем микроскопии с окраской по ЦН.

Ознакомьтесь так же:  Приказ минобрнауки россии от 25102018 n 1186

2. Методы культивирования микобактерий туберкулеза

Культуральные методы диагностики (методы выращивания МБТ путем посева диагностического материала на питательные среды с последующей идентификацией выросших микроорганизмов) являются основными методами выделения МВТ. Их специфичность превышает специфичность микроскопических методов, а предел обнаружения значительно выше: наличие нескольких сотен и даже десятков жизнеспособных микобактерий (МБ) в 1 мл исследуемого материала.

При культивировании МВТ используют разные по составу питательные среды, дающие разные возможности роста МБТ. Культивирование микроорганизмов обеспечивает точную диагностику туберкулеза, значительно увеличивая число случаев выявления возбудителя и позволяя подтвердить достоверность поставленного диагноза «туберкулез».

Диагностическая чувствительность методов культивирования МБТ достигает 70-80 % среди впервые выявленных больных туберкулезом легких.

Среди впервые выявленных больных туберкулезом легких с бактериовыделением с помощью методов культивирования МБТ удается выявить на 10-30% больше числа случаев заболевания по сравнению с методами микроскопии. Методы культивирования МБТ позволяют выделить культуру возбудителя, необходимую для определения его видовой принадлежности и определения спектра и степени лекарственной чувствительности.

Видовая идентификация выделенной культуры микроорганизмов с помощью комплекса современных молекулярных методов позволяет сразу же дифференцировать МБТ от НТМБ и неспецифической микрофлоры.

Медленный рост МБТ требует значительного времени ожидания результатов при данных видах исследований. В среднем, при посеве диагностического материала от впервые выявленных больных для получения роста МБТ на плотных питательных средах требуется 21-36 дней, на жидких питательных средах — 12-22 дня.

2.1. Методы культивирования микобактерий туберкулеза на плотных питательных средах.

Получение роста микобактерий на плотных средах занимает более длительное время (до получения отрицательного результата — 12 недель), чем культивирование микобактерий на жидких средах (42-46 дней). Указанный метод позволяет получить культуру микобактерий для проведения её дальнейших исследований и может быть рекомендован для использования на этапах диагностики (наряду с культивированием на жидких средах) и контроля эффективности химиотерапии.

2.2. Культивирование микобактерий туберкулеза в жидкой питательной среде в автоматизированной системе учета роста микроорганизмов.

Культивирование микроорганизмов в жидкой питательной среде повышает выявление микобактерий примерно на 10% по сравнению с выявлением на плотных питательных средах. В настоящее время широко используются системы культивирования микроорганизмов с автоматической детекцией наличия роста микобактерий, которые позволяют значительно упростить процедуру считывания результатов культивирования.

2.3. Видовая идентификация культур микобактерий туберкулеза.

2.3.1. Дифференциация микобактерий по культуральным свойствам.

При посеве на плотные питательные среды на основании скорости роста, морфологии, окраски колоний и положительной кислотоустойчивой окраски микроорганизмов можно сделать предварительное заключение о принадлежности культуры либо к микобактериям туберкулезного комплекса, либо к нетуберкулезным микобактериям.

2.3.2. Идентификация микобактерий с помощью биохимических тестов.

Дифференциация микобактерий туберкулезного комплекса и нетуберкулезными видами микобактерий основана на их культуральных свойствах и способности к росту на дифференциально-диагностических средах. Наиболее часто применяемыми и общепринятыми тестами являются способность к росту на среде, содержащей 1000 мкг/мл натрия салициловокислого; к росту на среде, содержащей 500 мкг/мл паранитробензойной кислоты; к росту на среде, содержащей 5% хлорида натрия. Виды микобактерии туберкулезного комплекса не способны к росту на указанных питательных средах. Для дифференциации вида M.bovis от других видов туберкулезных микобактерий используют культуральный тест на способность к росту на среде, содержащей 2 мкг/мл гидразида тиофен-2 карбоксиловой кислоты (ТСН). Среди всех представителей этой группы только указанный вид не дает роста на этой питательной среде.

Для дифференциации видов микобактерий внутри рода применяют следующие основные биохимические исследования: тест на наличие способности продуцировать никотиновую кислоту (ниациновый тест); тест на наличие нитратредуктазной активности; тест на наличие термостабильной каталазы; тест на наличие пиразинамидазы и др.

Для контроля контаминации при культивировании на жидкой/плотной питательной среде проводят посев культур на чашки Петри с кровяным агаром. Наличие роста микроорганизмов через 24 — 72 часа инкубации при +37°С свидетельствует о контаминации материала посторонней микрофлорой.

3. Методы определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза

Для определения лекарственной чувствительности МБТ в качестве основных рекомендуется использовать непрямые фенотипические методы исследований, т.е. исследование культуры МБТ в присутствии противотуберкулезных препаратов (ПТП):

— метод абсолютных концентраций на плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена;

— модифицированный метод пропорций в жидкой питательной среде в системе с автоматизированным учетом роста микроорганизмов;

— нитратредуктазный метод индикации роста МБТ на основе метода абсолютных концентраций на плотной питательной среде с использованием реактива Грисса;

— модифицированный метод определения минимальных ингибирующих концентраций в жидкой питательной среде.

На плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена проводят определение ЛЧ МБТ методом абсолютных концентраций к ПТП первого ряда (стрептомицин, изониазид, рифампицин, этамбутол,) и к ПТП второго ряда (канамицин, капреомицин, циклосерин, офлоксацин, этионамид, аминосалициловая кислота, амикацин).

На жидких питательных средах проводят определение ЛЧ МБТ к ПТП первого ряда (изониазид, рифампицин, этамбутол, стрептомицин, пиразинамид) и к ПТП второго ряда (амикацин, канамицин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, этионамид, протионамид, капреомицин, аминосалициловая кислота, линезолид).

4. Определение лекарственной чувствительности нетуберкулезных микобактерий

Для определения ЛЧ нетуберкулезных микобактерий рекомендуется использовать метод на основе определения минимальных ингибирующих концентраций препаратов в жидкой питательной среде. Метод основан на выращивании выделенной культуры МБ в 96-луночном планшете в жидкой питательной среде, содержащей разные концентрации антибактериальных, в том числе и противотуберкулезных препаратов.

Для медленнорастущих и быстрорастущих нетуберкулезных микобактерий ЛЧ определяется к разному спектру препаратов. Для быстрорастущих нетуберкулезных микобактерий такими препаратами являются сульфаметоксазол/триметоприм, ципрофлоксацин, моксифлоксацин, цефокситин, амикацин, доксициклин, кларитромицин, линезолид, имипенем, цефепим, амоксициллин/клавулоновая кислота, цефтриаксон, миноциклин, тобрамицин. Для медленнорастущих нетуберкулезных микобактерий — кларитромицин, ципрофлоксацин, стрептомицин, доксициклин, этионамид, рифабутин, этамбутол, изониазид, моксифлоксацин, рифампицин, триметоприм, амикацин, линезолид.

5. Молекулярно-генетические методы

Длительность получения результатов исследований на основе культивирования микобактерий туберкулеза неблагоприятно сказывается на эффективности химиотерапии, особенно в связи с вероятностью неправильного выбора схемы химиотерапии при наличии ЛУ у возбудителя и риском расширения спектра устойчивости МБТ.

Основное преимущество исследований на основе молекулярно-генетических методов в том, что они являются «быстрыми» методами, позволяющими получить результаты в относительно короткий временной период. Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании выявления видоспецифичного генетического маркера (ДНК) МБТ или видоспецифичных белков-антигенов, а вывод о ЛУ — на основании выявления мутаций в целевых участках генов МБТ, ассоциированных с ЛУ.

5.1. Выявление генетических маркеров микобактерий туберкулеза в диагностическом материале.

В настоящее время в Российской Федерации зарегистрировано большое количество диагностических тест-систем и методов для выявления маркеров ДНК МБТ на основе амплификации видоспецифичных участков ДНК методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), отличающихся способом детекции продуктов амплификации. Предпочтительными являются методы, исключающие кросс-контаминацию (взаимное заражение) образцов, с детекцией результатов амплификации в режиме реального времени. Получение положительного результата обнаружения маркера ДНК МБТ методом ПЦР возможно в течение 1 рабочего дня с момента поступления диагностического материала в лабораторию.

Однократное выявление маркера ДНК возбудителя в диагностическом материале без подтверждения положительными результатами исследований на основе методов микроскопии или культивирования МБТ требует осторожной интерпретации в качестве положительного результата и согласования с другими клинико-диагностическими и анамнестическими данными.

5.2. Методы идентификации.

Методы видовой идентификации, основанные на выявлении генетических маркеров МБТ с помощью ПЦР, имеют преимущество в специфичности и быстроте анализа по сравнению с культуральными и биохимическими методами.

Молекулярные методы дифференциации МБТ от нетуберкулезных микобактерий основаны на выявлении видоспецифических структур в геноме или белковом спектре возбудителя. Одни методы направлены только на дифференцировку микобактерий туберкулезного комплекса от нетуберкулезных микобактерий, другие — пригодны для точной видовой идентификации возбудителя.

К методам, дифференцирующим микобактерии туберкулезного комплекса от нетуберкулезных микобактерий, относится ПЦР, выявляющая вставочную последовательность ДНК IS6110, присутствующую только у микобактерий туберкулезного комплекса.

При обследовании больных с поствакцинальными осложнениями, (включая поражения внутригрудных лимфатических узлов, костей), ВИЧ-инфекцией, иной иммуносупрессией, при подтверждении наличия ДНК МБТ и/или выделения культуры МБТ, необходимо исключить наличие M.bovis или M.bovis BCG в диагностическом материале. Для этого необходимо провести внутривидовую идентификацию возбудителя с использованием соответствующих молекулярно-генетических тест-систем.

5.3. Иммунохроматографический метод идентификации выросших культур микроорганизмов (метод поддержан ВОЗ), основанный на определении наличия специфического антигена МБТ МРТ64, отличается простотой выполнения и позволяет получить результат идентификации МБТ за 15 минут. Данный метод может быть рекомендован в качестве основного при проведении идентификации культур, выросших на жидких и/или плотных питательных средах, а также в контаминированных культуральных образцах.

5.4. Видовая идентификация культур микобактерий на основе молекулярных методов исследований.

Методики, обеспечивающие точную видовую идентификацию нетуберкулезных микобактрий, более трудоемки и требуют больших материальных затрат. К ним относится гибридизационные технологии на нейлоновых мембранах (ДНК-стрипы), позволяющие идентифицировать следующие виды нетуберкулезных микобактерий: M.avium ssp., M.chelonae, M.abscessus, M.fortuitum, M.gordonae, M. intracellulare, M.scrofulaceum, M.interjectum, M.kansasii, M.malmoense, M.peregrinum, M.marinum, M.ulcerans, M.xenopi и M.simiae, M.mucogenicum, M.goodii, M.celatum, M.smegmatis, M.genavense, M.lentiflavum, M.heckeshornense, M.szulgai, M. intermedium, M.phlei, M.haemophilum, M.kansasii, M.ulcerans, M.gastri, M.asiaticumu, M.shimoidei. Этим методом можно исследовать культуры с плотной и жидкой питательных сред и получить результат в течение 1-2 дней.

Идентификация МБ до вида может проводиться также с помощью секвенирования, MALDI-ToF масс-спектрометрии, высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ), тонкослойной хроматографии, результаты которых основаны на выявлении уникальных для каждого вида МБ структур.

6. Молекулярно-генетические методы определения лекарственной чувствительности/устойчивости микобактерий туберкулеза

Генотипические методы определения лекарственной чувствительности/устойчивости МБТ основаны на изучении специфических участков генома МБТ и выявлении наличия или отсутствия определенных мутаций в генах, связанных с резистентностью к конкретным ПТП. При этом исследованию могут подвергаться как диагностический материал, так и выросшие культуры микроорганизмов.

Основным достоинством молекулярно-генетических методов (МГМ) является быстрое и достоверное выявление больных МЛУ ТБ, так как они позволяют выявить ЛУ МБТ к рифампицину и изониазиду, а также к важнейшим препаратам второго ряда, позволяя использовать разделение потоков больных и включать в режим лечения наиболее эффективные препараты.

Использование МГМ для определения ЛУ является первоначальным этапом обследования больных и не исключает применение традиционных культуральных методов определения ЛЧ возбудителя, т.к. молекулярно-генетические тест-системы определения ЛУ в настоящее время разработаны не для всех ПТП и диагностическая чувствительность их в некоторых случаях недостаточная для назначения корректного режима лечения.

Ознакомьтесь так же:  Статья клевета в рк

Молекулярно-генетические тест-системы определения лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза представлены тремя основными технологиями:

1. Гибридизационные технологии, основанные на гибридизации продуктов ПЦР со специфическими олигонуклеотидами, иммобилизированными на матрице, которая может представлять собой биологический микрочип, или ДНК-стрип;

2. Мультиплексная ПЦР в режиме реального времени;

3. «Картриджная» технология (выделение ДНК и амплификация идут автоматически в специальном картридже).

6.1. Гибридизационные технологии.

Гибридизационные технологии позволяют в культуре с плотной или жидкой среды или непосредственно в мокроте, положительной по результатам микроскопического исследования, в течение 1-2 дней выявлять наиболее распространенные мутации в генах МБТ, связанных с устойчивостью к основным ПТП первого ряда — изониазиду и рифампицину и некоторым ПТП второго ряда (в зависимости от тест-системы).

Данная группа методов основана на том, что амплифицированные в результате ПЦР целевые последовательности гибридизуются с зондами, нанесенными на соответствующую матрицу. По результатам гибридизации делается вывод о наличии мутаций, влекущих устойчивость к ПТП.

6.2. Мультиплексная ПЦР в режиме реального времени.

Метод ПЦР в режиме реального времени позволяет определять мутации, ассоциированные с ЛУ к рифампицину, изониазиду. Преимуществом данного метода перед описанными выше является отсутствие этапа гибридизации и оценка результатов в режиме реального времени, что позволяет снизить возможность кросс-контаминации образцов. Однако, для получения информации, сравнимой с гибридизационными технологиями, необходимо проведение большего числа циклов анализа. Использование зарегистрированных наборов позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью (94% и 99%, соответственно) выявлять мутации в генах rpoB, katG и inhA, ассоциирующиеся с устойчивостью к рифампицину и изониазиду.

6.3. Картриджная технология.

Использование этой системы позволяет непосредственно из нативной мокроты в очень короткие сроки (в течение 2,5 часов) одновременно проводить выявление ДНК МБТ и с высокой достоверностью определять устойчивость МБТ к рифампицину.

Указанный метод прост в применении и обладает хорошими диагностическими характеристиками, позволяя получить своевременные и достоверные данные для клинического и эпидемиологического использования.

III. Лучевые методы диагностики туберкулеза органов дыхания

Кроме скрининга взрослого населения на туберкулез, лучевые методы, в дополнение к методам этиологической диагностики, позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения.

При отрицательных результатах микробиологическими и молекулярно-генетическими методами диагностики туберкулеза лучевые методы позволяют правильно продолжить диагностический поиск.

Для лучевой диагностики туберкулеза органов дыхания используется: рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая, спиральная компьютерная томография, ультразвуковое исследование легких и органов средостения.

Рентгенография грудной клетки остается основным методом первичного обследования органов грудной клетки. Это обусловлено небольшой лучевой нагрузкой на пациента и низкой стоимостью исследования. Благодаря аппаратам с цифровой обработкой изображения на порядок снизилась доза облучения, повысилось качество изображения, которое может быть подвержено компьютерной обработке и сохранено в электронном формате.

Компьютерная томография позволяет без увеличения лучевой нагрузки установить локализацию, протяжённость, осложнения туберкулёзного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.

Компьютерная томография является необходимым обследованием при любых сомнениях в интерпретации изменений на обзорной рентгенограмме, а также у лихорадящих больных ВИЧ-инфекцией с выраженной иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки.

Дополнительно может быть использовано УЗИ органов грудной клетки, которое применяется при подозрении на наличие жидкости в плевральной и перикардиальной полостях.

Законодательство

02 февраля 2016

Приказ №77 от 2 февраля 2016 года

Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан №77от 2 февраля 2016 года
Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 3 марта 2016 года №13384

Об утверждении Стандарта организации оказания противотуберкулезной помощи в Республике Казахстан

В соответствии с подпунктом 6) пункта 1 статьи 7 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года «О здоровье народа и системе здравоохранения» ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемый Стандарт организации оказания противотуберкулезной помощи в Республике Казахстан.

2. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан в установленном законодательством порядке обеспечить:

1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

2) в течение десяти календарных дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан направление на официальное опубликование в периодических печатных изданиях и информационно-правовой системе «Әділет», а также в Республиканский центр правовой информации для внесения в эталонный контрольный банк нормативных правовых актов Республики Казахстан;

3) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан;

4) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан представление в Департамент юридической службы Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1), 2) и 3) настоящего пункта.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на вице-министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан Цой А.В.

4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

Министр здравоохранения и социального развития Республики Казахстан Т. Дуйсенова

Об утверждении Инструкции по проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в очагах туберкулеза

Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 августа 2007 года № 467. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 7 сентября 2007 года № 4921. Утратил силу приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от от 30 июня 2010 года № 476

Сноска. Утратил силу приказом Министра здравоохранения РК от 30.06.2010 № 476.

В соответствии с подпунктом 6) статьи 7, пунктом 1 статьи 24 Закона Республики Казахстан «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», ПРИКАЗЫВАЮ :

1. Утвердить Инструкцию по проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в очагах туберкулеза.

2. Комитету государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Республики Казахстан (далее — Комитет) (А. Белоног) направить настоящий приказ на государственную регистрацию в Министерство юстиции Республики Казахстан.

3. Департаменту организационно-правового обеспечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Мухамеджанов Ж.М.) после государственной регистрации настоящего приказа обеспечить в установленном законодательством порядке его официальное опубликование.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на вице-министра здравоохранения Республики Казахстан Омарова К.Т. и председателя Комитета — Главного государственного санитарного врача Республики Казахстан Белоног А.А.

5. Настоящий приказ вводится в действие со дня официального опубликования.

Утверждена
приказом и.о. Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от 7 сентября 2007 года N 467

Инструкция
по проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических)
мероприятий в очагах туберкулеза

1. Общие положения

1. В настоящей инструкции используются следующие понятия:

1) очаг туберкулезной инфекции — место проживания (частный дом, квартира, комната в общежитии), учебы, работы, отдыха больного бактериовыделителя;

2) контакт — взаимодействие между больным туберкулезом с бактериовыделением и людьми, находящимся на расстоянии достаточно близком для разговора или в замкнутом пространстве;

3) контактное лицо — человек, который находится и(или) находился в контакте с больным, выделяющими во внешнюю среду микобактерии туберкулеза.

2. Противотуберкулезные мероприятия в очаге туберкулезной инфекции должны включать:
1) лечение больного туберкулезом противотуберкулезными препаратами и изоляцию с соблюдением правил инфекционного контроля в стационарных условиях. Лечение в амбулаторных условиях может допускаться при наличии условий соблюдения требований противоэпидемического режима и согласовании с органами государственного санитарно-эпидемиологического надзора;
2) первичное обследование контактных лиц в двухнедельный срок со дня выявления больного;
3) проведение по показаниям химиопрофилактики контактным лицам (детям и подросткам до 17 лет);
4) организация и проведение дезинфекции;
5) санитарное обучение больных и членов их семей.

3. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия проводятся совместно органами государственного санитарно-эпидемиологического надзора, сетью первичной медико-санитарной помощи (далее — ПМСП), противотуберкулезными организациями (далее — ПТО) и ветеринарной службой (по согласованию).

2. Классификация очагов туберкулеза

4. Интенсивность бактериовыделения должна подразделяться на:
1) умеренное бактериовыделение от точного количества КУБ до 1+
2) массивные бактериовыделение (от 2+ до 3+).

5. К первой эпидемиологической группе очагов туберкулеза относятся:
1) очаги, в которых проживают больные с массивным бактериовыделением;
2) очаги, где проживают больные с умеренным бактериовыделением с наличием детей и подростков, беременных женщин, алкоголиков, наркоманов;
3) очаги с неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями, низким уровнем жизни.

6. Ко второй группе должны относиться очаги туберкулеза, в которых проживают больные с умеренным бактериовыделением, при условии отсутствия в очаге факторов, перечисленных в подпунктах 2), 3) пункта 5 настоящей Инструкции.

7. К третьей группе должны относиться:
1) очаги туберкулеза с момента прекращения бактериовыделения, выезда, смены постоянного местожительства или смерти бактериовыделителя (в том числе больных, неизвестных диспансеру, у которых туберкулез обнаружен только при вскрытии);
2) очаги туберкулеза, где выявлены больные туберкулезом сельскохозяйственные животные.
Контактные лица из третьей группы очагов туберкулеза должны наблюдаться в течение одного года.

8. Очаги первой эпидемиологической группы должны посещаться не реже 1 раза в квартал совместно специалистами противотуберкулезной и санитарно-эпидемиологической служб.

9. Очаги второй эпидемиологической группы должны посещаться не реже 1 раза в полугодие совместно специалистами противотуберкулезной и санитарно-эпидемиологической служб.

10. Очаги третьей эпидемиологической группы должны посещаться не реже 1 раза в год совместно специалистами противотуберкулезной и санитарно-эпидемиологической служб.

11. Перевод очага туберкулеза из одной эпидемиологической группы в другую должен осуществляться специалистами санитарно-эпидемиологической службы совместно с участковым фтизиатром при изменении в очаге условий, понижающих или повышающих его опасность.

12. Сверка численности больных бактериовыделителей с фактическим числом больных бактериовыделителей, состоящих на учете в противотуберкулезных организациях специалистами санитарно-эпидемиологической службы должна проводиться ежемесячно.

13. Результаты каждого посещения очагов туберкулеза должны отражаться в карте эпидемиологического обследования.

3. Организация санитарно-противоэпидемических (профилактических)
мероприятий в очагах с бактериовыделителями

14. Мероприятия в очаге делятся на первичные, текущие и заключительные.

15. Первичные мероприятия должны включать в себя изоляцию больного, проведение и контроль текущей дезинфекции, взятие контактных лиц на учет в противотуберкулезных организациях и их обследование.

16. В течение первых 3 дней после взятия больного на учет, как бактериовыделителя, должно проводиться первичное эпидемиологическое обследование очага, во время которого заполняется карта эпидемиологического обследования (330-у) в соответствии с приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 8 июля 2005 года N 332 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения».

Ознакомьтесь так же:  Пакет документов вид на жительство харьков

17. При первом посещении очага должны уточняться паспортные данные больного и членов его семьи, место и характер работы больного. При проживании больного в нескольких местах в течение 1 года, предшествовавшего заболеванию, проведение дальнейших мероприятий должно решаться после посещения всех адресов.

18. Медицинские работники сети ПМСП и противотуберкулезных организаций должны обучить больного и членов семьи мерам защиты, направленным на предупреждение инфицирования.

19. После обследования очага должен составляться план его оздоровления, который должен включать:
1) изоляцию и лечение больного;
2) проведение химиопрофилактики детям и подросткам по показаниям;
3) улучшение санитарно-гигиенических условий проживания;
4) обследование контактных лиц;
5) обучение взрослых контактных и больного правилам соблюдения противоэпидемического и санитарно-гигиенического режимов, в первую очередь проветривания помещений, проведения текущей дезинфекции.

20. На больного должна заполняться медицинская карта «Диспансерная карта контингента противотуберкулезной организаций» — форма ТБ 16. Сведения об очаге туберкулезной инфекции, план его оздоровления и проведенные мероприятия в очагах врач противотуберкулезной организации должен записать в карту участковой медсестры (форма N 93).

21. В сельской местности, где нет противотуберкулезных организаций или кабинетов, работу в очаге должны проводить медицинские работники ПМСП.

22. Организационно-консультативную работу в сети ПМСП должны проводить специалисты областных и районных противотуберкулезных организаций ежеквартально.

23. Текущие мероприятия в очаге должны проводиться при нахождении больного туберкулезом бактериовыделителя на дому. Эти мероприятия должны состоять из систематического планового проведения санитарно-противоэпидемических (профилактических), лечебных, ветеринарных (по согласованию) мероприятий.

24. В очаге должны проводиться:
1) текущая дезинфекция; изоляция детей, в том числе новорожденных;
2) обследование контактных;
3) гигиеническое воспитание больного и членов его семьи;
4) улучшение санитарно-гигиенических условий проживания;
5) контроль амбулаторного лечения больного и качества проведения химиопрофилактики контактным лицам (детских яслях, садах, санаторных детских оздоровительных организациях, школах и амбулаторно — родителями).

25. Работа по оздоровлению очага должна проводиться медицинской сестрой противотуберкулезной организации под руководством участкового врача фтизиатра.

26. Контактные лица должны проходить периодическое обследование в противотуберкулезных организациях. Медицинская сестра должна проводить работу по обследованию семейных и других контактов и в первую очередь детей, подростков и беременных женщин, а также контактных с больными туберкулезом сельскохозяйственными животными.

27. Новорожденных после вакцинации БЦЖ в родовспомогательных организациях должны изолировать на 2 месяца от больных бактериовыделителей до развития поствакцинального иммунитета. Это должно достигаться путем обязательной госпитализации больного или временным проживанием ребенка вне очага (в отделении новорожденных, детских домах).

28. Заключительные мероприятия в туберкулезном очаге должны включать контроль за очагом после выбытия больного и снятие его с эпидемиологического учета.

29. Во время посещения очагов медицинскими работниками должны выполняться меры предосторожности против возможного инфицирования (надевать маску, медицинский халат и соблюдать личную гигиену).

4. Первичное обследование очага по месту работы (учебы) и
организация противоэпидемических мероприятий

30. Не позднее 7 дней после получения сообщения о больных, фтизиатр и эпидемиолог должны проводить эпидемиологическое обследование места работы (учебы) с привлечением специалистов санитарно-гигиенического отдела. Круг контактных лиц и границы очага должен определяться врачом-эпидемиологом.

31. К числу контактных по месту работы (учебы) должны относиться рабочие, служащие и учащиеся, находящиеся в окружении больного активной формой туберкулеза с бактериовыделением. Все контактные лица должны обследоваться противотуберкулезной организацией по месту работы (учебы).

32. Совместно с врачом-гигиенистом должны обследоваться место работы (учебы) больного, определяются условия труда (обучения), профессиональные вредности, микроклиматические условия, продолжительность рабочего дня (учебы), сменность, режим питания, охват и регулярность профилактических флюорографических осмотров. Должен составляться акт обследования очага по месту работы (учебы) больного, который должны вклеивать в амбулаторную карту больного в медицинском пункте предприятия (организации образования) и санитарный журнал.

33. Контактным лицам, у которых от момента предыдущего обследования прошло свыше 6 месяцев, флюорографическое обследование и туберкулиновые пробы детям и подросткам должны проводить в обязательном порядке. Фтизиатр по показаниям должен назначить химиопрофилактику; процедурный лист и препараты для контролируемого лечения должны передаваться диспансером в медицинский пункт предприятия или организации.

5. Противоэпидемические мероприятия в детских и
приравненных к ним учреждениях

34. Эпидемиологическое обследование должно проводиться в каждом случае регистрации больных активными формами туберкулеза. Его должны проводить врач-эпидемиолог и фтизиатр с участием медицинского работника, обслуживающего данную организацию и его руководителем. При необходимости должен привлекаться врач соответствующего гигиенического подразделения государственного органа санитарно-эпидемиологической службы.

35. При этом, должны сверять списочный состав работающих с табелем на заработную плату, списочный состав детей и подростков, проверять даты и результат флюорографических обследований за предыдущий и текущий год. В ходе обследования должны определять границы очага и разработать план мероприятий.

36. Сведения обо всех контактных лицах должны передаваться в поликлинику и противотуберкулезный диспансер (далее — ПТД) по месту жительства для привлечения их к обследованию. Эту работу должны проводить в родильных домах, отделениях для недоношенных и ослабленных детей, а также в домах ребенка.

37. При установлении диагноза активной формы туберкулеза у больных, находящихся на лечении в соматических, инфекционных и психоневрологических стационарах, первичный комплекс противоэпидемических мероприятий должен осуществляться персоналом этих организаций.

6. Текущая дезинфекция в очагах туберкулеза

38. Текущая дезинфекция в очагах туберкулеза проводится тогда, когда больной туберкулезом бактериовыделитель остается на дому. Мероприятия сводятся к соблюдению санитарно-гигиенического, противоэпидемического и дезинфекционного режимов с момента установления диагноза «Туберкулез с бактериовыделением» и взятия больного на учет. Наиболее эффективным методом текущей дезинфекции в очаге является частое проветривание помещений (2-3 раза в день по 30-40 минут).

39. Текущую дезинфекцию и контроль ее правильности осуществляют ПТО, которые выдают больным в пользование плевательницы (не менее 2-х) и дезинфицирующие средства, разрешенные к применению на территории Республики Казахстан. В амбулаторной карте больного участковый врач отмечает даты проведения и окончания текущей дезинфекции. Проведение текущей дезинфекции поручают больному или одному из членов семьи (кроме детей и подростков).

40. Участковый фтизиатр обучает больного туберкулезом правилам санитарно-гигиенического поведения: использование масок, сплевывание мокроты в плевательницу и проведение текущей дезинфекции. Для сбора мокроты больному выделяются две плевательницы с плотно закрывающимися крышками.

41. Дезинфекционные отделы (отделения) государственных органов санитарно-эпидемиологической службы, дезинфекционные станции и противотуберкулезные организации должны осуществлять методическое руководство по организации текущей дезинфекции.

42. Дезинфицирующие средства должны выделяться противотуберкулезными организациями, а там где их нет — сетью ПМСП, в бюджете которых предусматриваются финансовые средства на их приобретение.

7. Текущая дезинфекция в противотуберкулезных организациях

43. Руководитель противотуберкулезной организации должен обеспечивать своевременную и качественную текущую дезинфекцию.

44. В противотуберкулезных организациях дезинфекцию должны проводить дезинфекторы, должности которых должны предусматриваться штатными нормативами.

45. Все помещения ПТО должны проветриваться регулярно (не менее 2-3 раз в день по 30-40 минут), а персонал должен применять маски с высокой степенью защиты (не менее 90%) согласно инструкции изготовителя.

46. Во время нахождения больного в стационаре его верхняя одежда должна храниться в специальном помещении и их использование допускается во время дневных прогулок.

47. После выписки больного постельные принадлежности (подушки, матрацы, одеяло принадлежащие стационару) должны обеззараживаться в дезинфекционных камерах.

48. Помещения и предметы обихода в противотуберкулезных организациях должны подвергаться ежедневной влажной уборке.

49. Сбор, обеззараживание и выдачу плевательниц должен осуществлять подготовленный персонал с применением средств индивидуальной защиты в специально выделенном помещении.

50. Использованную столовую посуду должны собирать в перчатках на промаркированный стол в буфетной, освобождать ее от остатков пищи, обеззараживать без предварительного мытья в отдельных емкостях, затем мыть, и сушить в сушильном шкафу или на отдельном столе.

51. Посуду должны обеззараживать в воздушном стерилизаторе. После сбора использованной посуды столы должны протирать ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе.

52. Остатки пищи должны собирать в емкость (ведро, бак), засыпать сухим дезинфицирующим средством в соотношении 1:5. При термическом методе обеззараживания пищи (кипячение в пароварочных котлах), пища может быть использована на корм скоту (отредактировать).

53. Сортировку грязного белья должны проводить в специальной одежде, респираторах, перчатках, резиновой обуви в комнате, стены которой выложены кафелем на высоту 1,5 м и оборудованной механической приточно-вытяжной вентиляцией.

54. Белье должны собирать в клеенчатые мешки, направлять в прачечную, где его должны обеззараживать. При отсутствии отдельной прачечной, белье перед отправкой в прачечную должны предварительно обеззараживать и стирать в отдельных машинах в установленные дни.

55. Стерилизационно-дезинфекционные мероприятия и профилактика нозокомиальной передачи инфекции в ПТУ проводятся в соответствии с действующими приказами МЗ РК.

56. Посещение стационарных больных запрещается, за исключением тяжелых случаев. При этом посетители должны использовать средства индивидуальной защиты (маска, халат).

8. Заключительная дезинфекция в противотуберкулезных
организациях и в очагах

57. Заключительная дезинфекция в противотуберкулезных организациях должна проводиться 2 раза в год и во всех случаях перепрофилирования, переезда, реконструкции, ремонта.

58. Заключительную дезинфекцию должны проводить одним из дезинфицирующих средств в соответствии с приложением 2 к настоящей инструкции.

59. Заключительную дезинфекцию в очагах должны проводить сотрудники дезинфекционной станции, дезинфекционного отдела (отделения) государственных органов санитарно-эпидемиологической службы в течение 6 (город) или 12 часов (село) со времени получения заявки от противотуберкулезного диспансера.

60. Заключительная дезинфекция в ПТО должна проводиться дезинфицирующими препаратами, разрешенными к применению в Республике Казахстан.

61. Заключительную дезинфекцию должны осуществлять:
1) во всех случаях выбытия больного из очага и смерти на дому;
2) при перемене места жительства после переезда (обработка квартир или комнаты с вещами).

62. При невыезде больного из очага в течение года кратность проведения заключительной дезинфекции должна зависеть от группы эпидемиологической опасности очага и проводиться в соответствии с приложением 1 к настоящей инструкции.

Приложение 1
к Инструкции по проведению
санитарно-эпидемиологических
(профилактических) мероприятий
в очагах туберкулеза

Методы, средства и режимы обеззараживания отдельных объектов

Наименование
объектов
обеззара-
живания

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *